冠状动脉疾病治疗新技术：新一代药物涂层球囊
过去10年来，冠状动脉球囊支架与支架置入术广泛应用，已成治疗冠心病（Coronary Artery Disease，CAD）的主要方法，但存在术后6至9个月复发的问题，而且再狭隘率高达10%至60%，令医学研究界倍感困扰，视为改革研究着重点。
德国及马来西亚心脏权威联合研究及改良的新一代药物涂层球囊支架SCB DE-NOVO，特别突出"介入无植入--不存留任何余物在血管内"的特点和优势，另一重点就是降低支架再狭窄率，从而降低复发率和死亡率，、为医患带来新希望和新选项。
冠状动脉（Coronary Artery）是负责血液和氧气到心肌的血管，当冠状动脉的管腔（lumen）变窄，也就是一般人所理解的"心血管阻塞"，血液循环受阻，血液和氧气不足，就会导致冠心病。
国家心脏中心高级心脏专科顾问兼心血管疾病部主任拿督阿敏阿里夫（Dato' Amin Ariff Nuruddin）说，心血管阻塞的治疗方式就是去除"阻碍流通"的血栓，疏通血管，恢复血液循环。
早期，绕道手术（CABG或简称Bypass）是治疗冠心病的唯一选择。随着1977年代，德国医生格林特茨格（Andreas Gruentzig）在瑞士实施全球首例经皮冠状动脉血管成形术（Angioplasty），使用球囊导管撑开狭窄的血管，为冠心病治疗进程写下新的一页。
这就是俗称的"通波仔"手术。
此后，球囊导管疗法不断发展，研发出一代又一代的改良版球囊导管支架技术，改善每一代技术的存在弱点，安全性和绩效大大提升，逐渐成为冠心病治疗的首选。
从球囊导管到后来的置入支架，冠心病治疗技术在40年间持续增加，治疗绩效也逐步提升，现有的介入治疗技术包括皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉腔内支架置入术（stenting）、冠状动脉内斑块机械取出术、定向冠状动脉内斑块旋切术等等。
球囊导管支架技术方面，目前则有裸金属支架（Bare Metal Stent，BMS）、药物洗脱支架（Drug Eluting Stent，DES）、抗体涂层支架（Antibody-Coated Stent,ACS）、分叉支架（Bifurcated Stent）、覆膜支架（Covered Stent）、可吸收生物支架（Bioabsorbable Vascular Scaffold，BVS）、药物洗脱球囊（Drug Eluting Balloon，DEB）、双疗法支架（Combo Stent）及最新一代的药物涂层球囊导管支架（Drug-Coated Balloon，DCB）。
但是，导管支架技术一直存在的弱点就是--当用于去除血栓和通血管的物质植入人体内，一些患者的身体会产生反应，导致血管壁组织增生，继而导致冠状动脉内支架再狭窄（Intracoconary Stent Restenosis，ISR）的可能性增高。
"还有一些患者会出现支架血栓形成（Stent Thrombosis），尤其是那些植入支架后没有遵守服用双联抗血小板治疗药物（Dual Antiplatelet Therapy，DAPT，即aspirin和clopidogrel）的患者，也就是用于减少凝血机制（凝血会造成血栓）的药物。"
随着药物洗脱支架（Drug-Eluting Stent，DES）的临床应用，支架介入治疗显著改善经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）的临床结果和预后，大大减少再狭窄和再次血运重建治疗的风险。
不过，长期存留在血管内的余物导致晚期支架内血栓及再狭隘，始终是困扰医患的主要问题，而后研发的药物涂层球囊（Drug-Coated Balloon，DCB）终于解决了部分问题，为医患带来新希望和新选项。
目前，涂药支架在治疗冠状动脉内支架再狭窄（ISR）和一些复杂的冠脉病变（比如分叉病变 bifurcation及小血管病变），始终欠缺绩效。
这并不是"再植入支架打开动脉管腔"就可解决问题的简单方式，反而会再次引起身体反应，重复陷入再狭窄的情况，并非根治之道。
最新一代的药物涂层球囊导管，就是针对这个问题而生的研究成果，其最大突破就是实现"介入无植入"的新技术--介入手术完成后即取出球囊导管，不留任何异物，继而改善动脉管腔的直径，减少再狭窄的几率。
药物涂层球囊共有两种类型，即第一代的紫杉醇药物涂层球囊（Paclitaxel Coated Balloon，PCB）以及我国6名心脏专科权威参与合作研究的新一代西罗莫司药物涂层球囊（Sirolimus Coated Balloon，SCB）。
相较于普通PTCA球囊和药物洗脱支架，紫杉醇药物球囊涂层的最大优点在于，可在球囊扩张时粘附在原来置放血管支架的内壁，抑制血管内膜增生。
另外，它也不含无聚合物（polymer free），可减少血管内皮炎症反应和降低晚期血栓形成风险。
更重要的是，在这之前，植入血管支架后，患者需服用至少一年的抗凝血药物DAPT，而新一代紫杉醇药物涂层球囊导管支架介入治疗则只需服用1至3个月。
在治疗分叉病变、小血管病变、血管内皮功能障碍等适应症时，绩效良好，对于亚洲人来说，这是非常重要的突破，因为比起西方人，亚洲人的血管较小，若在小血管病变上植入支架，再狭窄风险非常高。
此外，药物涂层球囊支架介入治疗技术也是出血风险高危患者的理想选择，对于正在口服抗凝药物或短期内进行外科手术的患者，这项新技术在降低出血风险和缩短手术时间上具有明显优势。
■马大医药中心高级心脏专科顾问兼心导管实验室主任拿督旺阿兹曼教授
早在2008年，马来西亚就已引进药物涂层球囊导管支架技术，而最新的技术研究团队更包括我国6位心脏疾病权威在内。
马大医药中心高级心脏专科顾问兼心导管实验室主任拿督旺阿兹曼教授（Prof Dato'Wan Azman Wan Ahmad ）说，国家心血管疾病数据库（NCVD）数据显示，我国每年会进行大约1万5000宗血管成形术治疗冠心病，而药物涂层球囊导管支架的使用率，已从2013你那的4.9%增至2014年的8%。
在马大医药中心，这项技术的使用率占所有血管形成术的15%至20%，由此证明越来越多人对这项新技术的信心和肯定。
这项介入治疗技术的第一适应症就是再狭窄问题。目前全球已有15个临床实验正经，药物涂层球囊导管支架在治疗ISR的有效性和安全性，其中13项实验为随机对照实验。
欧洲心脏学会（European Society of Cardiology，ESC）和欧洲心胸外科协会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）针对心肌血管重建（Myocardial Revascularization）的治疗指南中提及，使用DCB治疗ISR是属于"1A"级别的建议，亦即拥有"最高证据"的级别建议。
此外，目前也有19个临床实验（已完成或已注册）针对使用DCB治疗原发性病变（de novo lesion）的试验证明。
原发性病变是新确诊的冠脉阻塞病变，且未接受任何治疗或未植入血管支架的病变，其中也包括新确诊的小血管病变、分叉病变和出血性病变（bleeding complication）。
简而言之，各项试验证明DCB可安全有效地替代涂药支架以治疗原发性病变，避免植入不必要的血管支架，达到正向血管重塑（Positive Vessel Remodeling）和晚期管腔扩大（late lumen enlargement）的效果。
早期，植入裸金属支架的再狭窄风险高达20%至30%，随着新一代涂药支架的出现已降至10%或更低。
他进一步指出，马来西亚的糖尿病患数据高居不下，比起其他国家的冠心病介入治疗面临更大挑战。NCVD最新数据显示，我国有将近46%的心血管疾病患者，同时患有糖尿病，比一般心血管疾病患者有更高的ISR风险，因其血管很小，阻塞病变较多且长久。
"预防ISR的首选方式是避免植入支架，但一些病患的血管非常狭窄，即使植入球囊撑开学古纳，再狭窄几率仍高，对于这类情况的患者，只能植入支架。"
"但在治疗小血管病变时，我们会选择使用DCB，因为若在小血管内植入支架，很容易发生ISR，或在治疗一些分叉病变时，一些大血管我们会选择植入支架，一些分叉出来的小血管则不需要。"
还有一些患者在心脏病发后，血管内有很多血栓，若通过手术清除血栓及后续情况不错，不再有严重阻塞，也会使用DCB。
■大马6位顶尖权威心脏专科及德国心脏专科模拟示范最新研究的冠状动脉治疗技术“药物涂层球囊De-Novo”的操作过程。
大马6位心脏专科权威医生及德国心脏专科医生正式展开两项名为SCBDNMAL及SCBDENOVO的临床实验，并在发布上现场解说和模拟示范最新技术的操作流程。
这项为期18个月的合作研究计划，是为验证SCB在治疗原发性冠状动脉病变（De Novo Coronary Artery Disease）的有效性和安全性，改善冠状动脉疾病的未来治疗策略，让医疗专家能有更多的治疗方案选项，为病患选择最佳的治疗方式，利于医患双方。
合作研究是由德国洪堡萨尔大学医院（University Hospital of Saarland ）心脏病专科顾问布鲁诺斯彻勒教授（Prof Bruno Scheller）主导，我国6名心脏专科权威分别是马大医药中心（UMMC）高级心脏专科兼心导管实验室主任拿督旺阿兹曼教授（Prof Dato' Wan Azman Wan Ahmad）、国家心脏中心（IJN）高级心脏顾问兼心血管疾病部主任拿督阿敏阿里夫医生（Dato'Dr Amin Ariff Nuruddin）、吉隆坡心血管医疗中心（Cardiac Vascular Sentral KL）高级心脏专科顾问拿督罗斯里莫哈末阿里医生（Datuk Dr Rosli Mohd Ali）、砂拉越心脏中心（Sarawak Heart Center）高级心脏专科兼心脏部主任王仲谦医生（Dr Ong Tiong Kiam）、沙巴州伊丽莎白二世医院（Hospital Queen Elizabeth II）心脏专科兼心脏部主任刘鸿邦医生（Dr Liew Houng Bang）以及槟城中央医院心脏专科兼心脏部主任莫哈末阿里赛阿都卡迪尔医生（Dr Mumamad Ali Sheikh Abdul Kader）。
SCBDENOVO将癌德国和瑞士进行，SCBDNMAL则在马来西亚进行。
罗斯里透露，2015年12月至2017年7月间，我国5家政府医院的心脏科部门共同进行了一项名为"First In Man LIMUS DCB"的首个人体研究。这5家政府医院分别是国家心脏中心、马大医药中心、沙巴亚庇中央医院、砂拉越心脏中心以及槟城中央医院。
研究涵盖70名病患，接受研究的35名患者以随机方式分配到紫杉醇涂层球囊导管组，另35名则是接受西罗莫司涂层球囊导管组研究。德国方面则由药物涂层球囊的联合创始人之一布鲁诺主导，同样有70名病患接受研究。
综合专家们的解说，研究是在相同条件下，比较紫杉醇药物涂层球囊和西罗莫司药物涂层球囊两者对冠状动脉疾病患者的疗效和安全性。
西罗莫司是未上市的新药物球囊，紫杉醇是已已获多项实验证明其疗效，并已上市使用超过10年。
旺阿兹曼说，这项研究具有重大意义，因为在这之前未有研究直接比较两种药物涂层求能导管在原发病变狭窄情况（未经血管成形术或支架置入术治疗的病变）的有效性和安全性。
他说，临床实验是了解治疗安全性、有效性及深入理解器械的必要程序。根据法律要求，这项临床实验已获得医学研究伦理委员会（Medical Research Ethics Committee，MREC）、马大医药中心医学研究伦理委员会（Medical Research Ethics Committee of University Malaya Medical Centre）及国家心脏中心研究伦理委员会（Research Ethics Committee of National Heart Institute）的批准。
"在这项规划研究中，我们将会使用已经获得CE标志（一种安全认证标志）的装置，这意味着两种装置已获准用于临床试验，而且已可应用于常规治疗。"
这项涵盖50名患者的研究取得正面效果，并达到100%患者追踪随访。此研究结果已于2018年发布在美国心脏病学会（American College of Cardiology）主要期刊。
有关结果也促成了第二次及更大型的SCB DE-NOVO研究，两国的心脏专科将参与研究，并与其它高级专科同行共同担任研究调查员。
布鲁诺在评论这项联合研究时指出，这两项研究计划的病患是18岁以上、有稳定或不稳定的心绞痛者，冠状动脉明显狭窄者（直径狭窄率达70%或以上或直径狭窄率介于49%至70%，但同时有缺血症状或心脏功能测试呈阳性者）、医生成功预先扩张其病变（lesion preparation）。
"试验重点是在使用SCB或PCB治疗后的第6个月，通过血管造影观察病人晚期失去血管畅通性有多少；其他试验重点包括手术成功率（最终的直径狭窄率小于30%以及治疗后的半年至1年内，病患是否发生心血管不良情况）。"
他说，参与研究的大马心脏疾病专家对药物涂层球囊经皮冠状动脉介入治疗（Drug Coated Balloon Only Percutaneous Coronary Intervention，简称PCI）方面经验丰富。
"事实上，他们都是医疗专业领域的先锋，自从10年前推出SeQuent@Please Neo之后，他们就已开始使用药物涂层球囊至今。我们相信，与相同的研究调查专员团队共同推进即将展开的SCB DE-NOVO研究，将能取得同等的成功及高质量成果。"
阿敏阿里夫进一步解释，这项研究将采用治疗冠状动脉疾病的紫杉醇涂层球囊导管，这是一种经过核准的药物，可以减缓血管平滑肌细胞的生长，并有助于保持动脉开放。
他说，自2009年至今，涂有紫杉醇的球囊导管已成功用于治疗狭窄或阻塞的动脉，并获CE认证，应用于治疗心肌和腿部动脉。
至于涂有西罗莫司的球囊导管则是一种已获准的长期性全身用途药物，用于预防移植后的器官排斥情况。这个球囊导管的剂量远高于2002年至今常规临床用于局部治疗狭窄冠状动脉的其他西罗莫司涂层支架。
