男性健康月：肠胃系列（上篇）从“窥”到“治”，内窥镜新技术
肠胃是百病之源，而肠胃癌也是全球及至我国最常见的十大致死癌症，并以华裔罹患率最高，大肠癌是男性头号健康杀手，并已取代子宫颈癌，成为女性群体的第二大致死癌症。
主要用于肠胃癌检测及诊断的内窥镜技术，如今已发展到可用于治疗癌前腺瘤和初期癌肿瘤的微创切除术，内镜粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）和内镜粘膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）是其中两项已在我国使用的内窥镜微创切除术。
问题在于，我国的肠胃癌早期确诊率偏低，以致微创术少有用武之地。
■马来西亚肠胃、腹腔镜及外科手术专科顾问关玉良医生
内镜粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Resectioni，EMR）和内镜粘膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）是目前被认为消化道早期癌症及癌前病变绩效最佳的微创切除术。
比起“开胸剖腹”的传统外科手术，腹腔镜的优势在于创伤性小、出血少、复原快、降低并发症几率和缩短住院时间，从而降低整体医疗费用，因而被医学界视为可替代外科手术的内窥镜下微创治疗方法。
马来西亚肠胃、腹腔镜及外科手术专科顾问关玉良医生（Dr.Kwan Keat Leong）说，一直以来，主要用于肠胃疾病的内窥镜，仅用于检测和诊断肠胃是否有肿瘤以及病情阶段。随着技术不断发展，如今的内窥镜技术已发挥更大功能，进一步用于治疗，EMR和ESD是专门针对消化道癌前病变和初期癌症的微创治疗术，加强对并发症的预防和控制。
他简单解说，内镜粘膜下玻璃术（ESD）是在内镜下粘膜切除术（EMR）基础上发展而来的心技术，在内镜下使用高频电刀与专用器械，将肠胃道较大的病灶（包括肉瘤和初期癌肿瘤）逐步剥离，完整切除病灶。
目前，ESD广泛用于早期食道癌、胃癌和肠癌、十二指肠癌等消化道癌肿瘤治疗，可一次性切除较大范围的病灶，术后可正常进食，一至两天即可出院，比起晚期治疗的外科手术需5至7天，时间缩短了两三倍。更重要的是，可取得完整肿瘤样本，送交病理化验，预防癌前病变，并且及早跟进是否有复发和转移风险。
★内窥镜粘膜切除术（EMR）过程：
→舒眠麻醉
→注射溶液至病灶下方，将病灶鼓起
→在鼓起底部套上金属切除环套
→通电、切除病变组织
→将切除组织送病理检查
★内窥镜粘膜下剥离术（ESD）过程：
→舒眠麻醉
→在病变周围标记切除范围
→注射溶液至粘膜下层，使病灶隆起
→按标记范围环状切开病变组织
→将病变组织与粘膜下层剥离
→以电凝刀完整切除息肉/肿瘤以及止血
→切除组织送病理检查，确认病变型态，若是癌症肿瘤型态则须定期跟进检查。
【采用ESD或EMR，取决于肿瘤大小】
采用EMR或是ESD微创治疗术，取决于肿瘤的大小，不超过3公分的肿瘤，可以EMR切除，若是超过3公分则采用ESD剥离术——这是决定哪一项技术适用于病患情况的先决条件。
此外，胃和肠壁极其薄弱，尤其肠壁比胃壁更甚，尽管EMR在技术上不比ESD高难度，但在实施手术时，同样有两大关键——必须将肿瘤清除干净，并且确保在实施手术时没有致伤薄弱的胃壁或肠壁，哪怕有一点点的差池，都有可能导致肠胃壁穿孔而出血，危及生命。
关玉良解说，肠胃壁粘膜可分为四层——粘膜（mucosal layer）、粘膜下层（sub-mucosal layer）、肌层（muscular layer）、浆膜或外膜（serosa layer），只有病灶位于粘膜和粘膜下层的息肉（肉瘤）和早期肿瘤，才能采用内窥镜微创术。
他强调，内窥镜切除术虽然可避免创口，但却存在致伤或穿孔的风险，因此，在切除肿瘤之前，将在肠壁粘膜下层注入含有靛蓝胭脂红燃料制成的溶液，以使粘膜从肌肉层分离以及抬升肿瘤息肉，继而使用勒除器整个切除或逐步切除肿瘤。
他说，癌肿瘤的范围通常大于一般肉瘤，因此不止是切除整个肿瘤，还要切除部分周边粘膜，避免癌细胞残余，继而复发和扩散。
在技术上，肿瘤型态对手术的操作方式和难度起着决定性的影响。若是肿瘤有蒂（形似蘑菇蒂），则可使用圈套电烧环/勒除器（snare）整个切除，反之则须使用特殊高频电针刀/透热电切器（diametic slitter）技术逐步切除无蒂肿瘤，手术较为艰难以及耗时，对执行医生的技术和经验也是一大考验和挑战。
“若是肿瘤处于十二指肠或是靠近肛门部位的直肠，则更为棘手和复杂，手术风险大增。这类肿瘤很难或无法使用勒除器切除，只能靠人手执刀，采用针刀技术沿着肿瘤范围侧缘一点一点切除肿瘤，并且必须确保完全清除，而后再将肿瘤送去病理化验。”
他说，十二指肠是高风险位置，因为肠壁原本就极其薄弱，只有大约1厘米的厚度，而十二指肠是一截弯曲而狭窄的肠道，简单形容是“连接胃、胰脏和大肠的弯道”，是非常高风险的大型手术。
“稍有差池就很容易致伤胰脏和胃部等周边范围，一旦出血，死亡风险极高，往往需要很有经验的医生才能/敢执行这样棘手且高风险的手术。”
至于靠近肛门部位的大肠瘤，棘手在于容易伤及肛门肌肉，以致丧失“屎感”，无法控制排泄功能。一旦肿瘤长于此处而需要进行切除术，现有的治疗方式是永久性封闭肛门，以降低风险和避免后遗症。这意味着病人往后必须随身带着排泄袋，因此许多病患抗拒治疗。
★病例1：肠道大型有蒂肉瘤 + 早期无症状 + 癌前病变风险
一名无早期症状的大肠瘤患者，因排便异常（黑屎）而前往检验，但多次验血结果都显示红血球偏低（贫血），照肠镜发现原因在于一颗大型肉瘤阻塞肠道，导致排黑屎及出血。庆幸的是，这颗3.5cm X 2.5cm的大肉瘤是带蒂肉瘤，并且及时发现，可用微创术清除，防止癌前病变风险。由于肉瘤蒂太大，因此特别定制较大的电烧环/勒除器进行手术。术后复原良好。
★病例2：年轻病患 + 十二指肠部位大型肿瘤 + 癌前病变风险
一名年仅30岁的男性病患，突然排便异常（黑屎及出血），照肠镜检测发现在十二指肠这个最棘手、最薄弱、最高风险的部位有一颗大型有蒂肿瘤，并且是可能进阶成癌肿瘤的类型。虽然是有蒂肿瘤，降低了术中出血风险，但仍属棘手情况。尽管手术顺利，但是必须每年复诊和观察，以便及早发现是否发生癌病变。
★病例3：年长 + 十二指肠部位有大型肿瘤 + 癌前病变风险
一名78岁老年男性病患，胃部底端靠近十二指肠部位长有超过3公分的大型肿瘤，若不及时切除，将变成癌肿瘤。病灶是最棘手位置，且需割除大半个胃部，属于高风险大型手术，加上患者的年龄关系，家属有很大的顾虑，更担心患者就此无法出院。经过检查和化验，庆幸及时诊断，意味着可及时治疗，防止癌前病变，最终采用ESD微创术，将风险降至最低，并且保留大部分胃脏，术后须定期跟进情况，生活如常。
★病例4：年长 + 慢性疾病 + 直肠瘤 + 癌前病变风险
一名患有糖尿病的66岁女性病患，检查发现靠近肛门部位的直肠有肿瘤，既有的治疗方法却是多数病患和家人难以接受的方式，——永远封闭肛门，往后随身带着排泄袋生活。在这之前，病患必须先经过内窥镜超声波（Endoscopy Ultra Sound，EUS）检测，确认病灶和肿瘤发展阶段，以便采取相应的治疗措施。结果显示为大肠肌层肿瘤（Intra Mucosal Adecarcinoma），也就是初期大肠癌，符合使用ESD技术治疗的条件，最终解决医患双方和家属的忧虑。不过，由于肿瘤偏大，因而只能使用针刀技术实施切除术，逐步切除肿瘤。虽然病患在术后必须每年定期检查以便及早发现是否有复发迹象，却得以维持正常的生活素质。
消化道肿瘤的早期确诊率偏低，多数确诊病例都已是第三及第四期的晚期阶段，虽有年轻化趋势，但老年病患仍占多数，而身体机能衰退以及患有其他慢性疾病的老年病患，适不适合、能不能接受手术治疗，也成为家属的顾虑，许多老年患者更因思维观念而放弃治疗。
关玉良说，微创术的其中一项优势，就是降低老年病患的术中出血和术后并发症等风险。实际上，年龄并不是问题的关键，而是许多老年病患同时患有其他疾病以及长期服药，尤其是马来西亚，高血压、糖尿病、心血管疾病、肠胃疾病等数据高居不下，这些才是影响因素。
“这些手术往往需要4至6个小时，所以心脏和肾脏健康欠佳的年长病患，尤其心血管阻塞、高血压、长期服药或每星期洗肾治疗的病患风险偏高，很难预测会否在手术进行中突然心脏病发或急性肾衰竭等等，所以需要做手术风险评估，确认病患的情况适合进行手术。”
一场外科手术，不是专科医生的独角戏，而是涉及许多专科的团队，根据病人的情况评估手术风险和制定治疗方案，包括心脏专科、麻醉专科、肾脏专科等等。
“如果术后需要洗肾、心血管病情恶化、甚至插喉治疗、病人撑不到手术完成等诸多情况，即使做了手术/这样的手术毫无意义。”
【全球内窥镜权威——在日本，如家常便饭】
内窥镜技术已从检查、诊断进展到微创治疗，而微创已被认定为未来的手术趋势，内窥镜的应用也会更广泛。
目前，日本是全球内窥镜技术最先进的权威，医疗界所用的内窥镜仪器都是日本企业研发，包括最新的EMR和ESD内窥镜微创术，欧美医疗先进国虽然也有相关技术和企业，但和Olympus、富士（Fujifilm）和宾得（Pentad）这几家占据90%市场份额的日本企业相比，差距依然很大。
在日本，内窥镜对于专科医生来说是“家常便饭”，ESD技术更是极其普遍的肠胃科治疗技术，绝大多数肠胃专科医生都会接受相关培训，经验和技术皆成熟。
但是，马来西亚迄今仍然仅止于EMR，没有多少专科受过正式培训操作ESD，遑论培训相关的专科人员。据知，在现有的私人医院专科，关玉良是极少数已有资格正式执行ESD技术的肠胃专科，至于政府医院则只有马大医院拥有能够掌握这项技术的专科医生。
在他之前，本地未有真正能够培训使用ESD技术的专家，于是，用了整整5年的时间先后到新加坡和日本学习和受训，并且利用夜间和周末时间反复练习和实验，直到真正掌握技术。
2018年6月，他正式执行第一宗ESD手术，至今仅有10逾宗病例，并不是本地肠胃病例少，而是多数确诊病例已是晚期阶段，只能采用传统外科手术，其次是本地人对这项微创技术缺乏认知。最重要的是，很少医生掌握这项技术，并且敢于执行这项手术。
【什么情况需要内窥镜？】
俗称“照胃镜”和“照肠镜”的内窥镜，主要是检查食道、胃和大肠是否有异常状况以及病情发展阶段，以便采取相应治疗措施，除非特殊情况或病例才会检查小肠。
关玉良指出，当一个人出现排泄异常（黑色粪便）、呕血、胃痛、胃涨风等等，这些可能是胃出血的症状，举凡出现任何异样，都须尽早照胃镜以确认情况。
“粪便是肠道健康的警示灯，若排泄出现变化，比如粪便出血、从一天一次突然变成一天两三次、从条状变成稀状、或是一个星期才排泄一次，粪便硬且呈黑色，这种情况就需要照肠镜。”
他说，一般人从40岁开始就应定期检查肠胃，尤其华裔男性，大肠癌罹患率高于其他族群，是最常见的致死癌症，也是华裔女性的第二大致死癌症。
他提醒，倘若有家族病史的风险群，更应及早定期检查，即使18岁或20岁也不能轻视，因为我国的大肠癌确诊率偏低，大部分的确诊病例已是末期。
他强调，胃癌和大肠癌都是可预防的癌症，及早接受肠胃内窥镜检查是决定治愈率高低的关键，人们必须改变“不到严重情况或受不了痛楚的情况都不去看医生”的拒医思维。
“许多人知道‘螺旋菌’，却不知螺旋菌是其中一个造成胃癌的风险因素，当我们为病人照胃镜时，一旦发现有螺旋菌，就会用药物治疗，及早清除螺旋菌，降低甚至避免胃癌风险。”
他进一步指出，大肠癌从正常细胞变成癌细胞，是经过5年至10年的长时间及分阶段变化才形成癌肿瘤，不是细胞突然变异或急性发生的疾病。
“在形成恶性肿瘤之前，会先经过肉瘤/腺瘤（polyp）的阶段，但不是所有的肉瘤都会恶化成爱肿瘤，而是一种名为adenoma的肉瘤才会进阶成癌肿瘤。所以，和照胃镜同理，一旦医生在照肠镜时发现这类肿瘤，就会及早切除，避免恶化成大肠癌。”
他强调，EMR和ESD这两项微创治疗术主要用于食道癌、胃癌和大肠癌的腺瘤及初期癌肿瘤（第一期以及第二期的初期阶段），但在我国的使用率至今仍然偏低，主要原因就在于肠胃疾病的早期诊断率偏低，只能采用外科手术和化疗、放疗等晚期治疗方法。
【下篇~大肠癌虽有遗传因素，但是大部分的确诊病例都和遗传无关。】
