整合的概念就是“综合”,意即把现代医学(西医药)和传统医学系在一起,实现“双剑合璧”的取长补短优势,从而整合出新的医药学途径(new medicine)。

完善的初级医疗系统是整合医疗的“重要根基”,从社区整体健康到预防小病变大病,大幅度分散及分担主要医院的病患人流和压力,从而达到低成本高效率的目标。这也是现代医学始终做不到的预设理想目标,现实发展却是背道而驰,朝“高成本低效率”方向越走越远。

传统医学一直缺少具有国际标准化的统计口径,导致传统医药的相关服务讯息、资源状况等处于“讯息孤岛”状态,这也是传统医学与现代医学始终无法整合的主要原因。

随着整合医疗已成全球卫生发展新趋势,世界卫生组织对传统医学的重视和认可也成为重点工作之一,2010年之后也逐渐有新进展。

2016年7月,世界银行(World Bank)、世界卫生组织与中国政府部门联合发布改革卫生服务模式研究报告,建议采用“以人为本的整合医疗服务”(People-Centered Integrated Care,PCIC),加强基层卫生体系,提供预防、诊疗及康复一体化服务。

2019年5月,世卫组织进一步审议通过《国际疾病分类第11次修订本(ICD-11)》,首次纳入中医药的传统医学章节,成为国际疾病“通用语言”。换言之,中医药正式获得世卫组织认可,走入世界卫生体系,是传统医药走向世界的里程碑。


整合医疗型服务亦称一体化服务,是指包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗服务进行整合。根据健康需求、协调各级、各类医疗服务机构,为患者提供安生命周期的连续性服务。也就是说,“以人为本的整合医疗服务”是构建由相互联系的各层级提供方组成的功能完备、为居民健康负责的医疗服务网络。

世界卫生组织前总干事陈冯富珍博士说明:“以人为本,意味着要加强从社区到医院、再到社会的各级卫生服务,建立各级之间的有效联系,从而让人们在整个过程的每个环节都能获得所需的服务。”

简而言之,发展以人为本的整合服务,意味着重新强调“初级卫生保健”(Primary Health Care,PHC)的重要性。

在常规医疗体系,绝大部分国家都以欧美先进国家为依据,然而,在整合医疗方面,古巴和以色列这些国家却真正做到了“预防治疗,低成本,高效率”,与医疗成本不断攀升的常规医疗体系形成强烈对比。

在全球,古巴是整合医疗较为成功的国家,而全体国民的健康水平也被列为国家建设的重要战略任务,提出“让人人享有健康”的目标。该国国民在看病时均无需缴纳登记费、医药费和手术费等各种费用,是真正意义上的全民免费医疗。最重要的是,该国的人均医疗支出成本不到美国的1/20,但是公共健康指标却优于美国,达到先进国家水平。

古巴的高效医疗体制首要“秘诀”就在于初级医疗制度,尤其是家庭医师制度,诊所都在社区里,既方便上门看诊,也能家访出诊,不出门也能看病,而家庭医生接受指派到制定的社区负责照料120个家庭。

古巴医疗重在预防,低成本实现高效率。一般的感冒发烧小病,居民可直接在社区治疗,若情况需要,家庭医生会指引去二级或三级医院接受专门治疗。如此一来,前两级医院为大医院分流和治愈了大部分病人,从而避免了绝大多数国家的常见的“政府医院总是挤满病患”问题,病房中甚至常有空床位。

此外,家庭医生也对潜在危险群体采取严密的预防措施,譬如孕妇和新生婴儿就有一套防病系统,在怀孕和哺乳期间,定期上门检查看诊。正是这种以初级卫生保健为重点的做法大大减少了“小病变大病”的几率,提高了人民的健康水平,降低了政府的医疗开销。

以色列的整合医疗更是做到了由初级保健引领整个体系,无论从任何一项国际通行标准来看,该国的医疗卫生体系都达到先进水平。

该国人口预期寿命居世界前列(约82.1岁),同时在OECD国家中的卫生支出占GDP的比例最低(只有7.2%),而这样的成就在很大程度上,正是归功于由4个主要的健康维护组织(HMOs)所支持的初级卫生保健——连续性服务、居家服务、远程医疗和移动咨询服务。


万丈高楼平地起,整合医疗的关键基础,就是初级医疗。然而,理论和实践总是两回事,国家政府及整合医疗界虽然了解初级医疗的重要性,却仅仅着重于技术层面,忽略了“融入草根”以及培训、认证、法律管制等各个符合实际需求的重要层面。

根据卫生部传统及辅助医学组、整合医学院单位政策及发展组高级助理主任蔡高茂所说:“整合的定义首先是组织层面(organization level),其次是技术层面(technical level),而后是最深度的哲学层面(philosophy level)。”

他逐步解说,世界卫生组织文件已清楚阐明,并且强力提示“整合首先要将之(传统医学)带入体系内,亦即必须现有注册(合法化及受管制)、让传统专业有正规教育以及合法化认可传统专业。”

技术层面则是指尝试或努力解释为何要在常规医疗中兼用传统医学,最好的例子就是已受认可并且融入和实践的采用针灸管理疼痛问题,而在这之前已做了许多的科学研究、解释和证明为何针灸能够管理疼痛。

哲学层面同样被许多人所忽略,传统医药和现代医药各有不同的哲学方向、取向和系统,比如印度传统医药、中华传统医药、马来传统医药,都有不同的哲学方向,整合医疗在这个层面则是深入研究,如何将这些不同的医药哲学和谐共存、融合、有效地沟通。

“但是,很多人直接进入技术层面议题,做很多的发表、解说、评论,但是却忘了那只是从本身的专业技术层面出发,而不是普罗大众、行外人、草根的层面。”

他坦言本身“也和许多行内人一眼个,想要努力整合时,就致力于生产或提呈证据,从中寻求合作,融入系统”。

“的确,这是其中一条途径,但这是从你们(专业、行内人)的观点出发的途径,其实还有更多可以做的、需要做的。”


用最简单的说法解释整合概念就是“综合”,也就是把现代医学(西医药)和传统医学系在一起,实现“双剑合璧”的取长补短优势,从而整合出新的医药学途径(new medicine)。

许多人认为目前是实践整合医疗的时机,而事实上,全球的整合医疗也正在进行中。

多数整合医疗发展形式或途径是以现代医学为主流体系,传统医学则在其中扮演辅助角色,而传统医学也早已采用现代医学元素,比如用于确认骨折的X光以及解剖术。不过,许多人没有注意的是,传统医学其实也在互相整合,比如中医药已融入印度的阿育吠陀和灌顶疗法(Shirodhara)。

在人类的医学发展进程,主流医学要有两大发展途径,即西医药途径和传统医药途径,两者都有不同的哲学根源、方法和特点。

★西医药途径
哲学根源→唯物主义,源自古希腊文明,全球现代主流医疗体系
方法/态度→实践者通过结合其他医疗来源(传统医学)的时间,试图扩大他们的治疗范围,比如针灸术
特点→坚持科学证据,用来作为判断和接受其他医学实践的准绳,受到卫生不承认及接受的医疗实践,对西医主流的补充和辅助起到作用,即为“整合医学”。

★传统医药途径
哲学根源/基础→《易经》;着重于“改变”是生活现现象的根本;古代中华文明
方法/态度→比如中医学,主动学习西医学(现代医学),尝试消化及合并至既有的中医药原理框架。比如:穴位的解剖结构(原本只是知道学位,但不知道解剖结构,之后纳入其中成为新纲要)、使用X光造影技术诊断骨折(传统只能用功能测试/手测试感觉是否骨折),这是已经普及化的西医学与中医学整合例子。
特点→在马来西亚,传统医药目前在主流的西医药体系中,已被卫生部赋予补充或辅助的角色,但是在私人领域,传统医药实践者则须遵守《2016年中医法令》管制。




■卫生部传统及辅助医学组、整合医学院单位政策及发展组高级助理主任蔡高茂(Dr Chai Kow Meow)

【总结——蔡高茂】

拟议框架有助于更好地了解整合医学,了解医药哲学是克服挑战的关键,整合则是达到目标的手段或方式。

整合医疗需时间与过程,有计划、有系统、有策略、有步骤地按部就班实践,并且有章程、有规制可参考和依据,这也是传统医学与现代医学的最大差别。

整合医学的第一步,是加强和执行传统医药法令,让传统医学作为国家保健医疗体系的一部分,其次是在情况和条件完整时,让传统医学作为注册医疗保健前提的一部分,第三就是在前提基础工作完成之后,正式将整合医疗作为实践的一部分。

数百年前甚至几千年前传用下来的传统医学,主要是受到族群和文化影响,意即不同的族群和文化有不同的传统医学传承,没有人在乎所谓的规范和准绳,也是和现代医学最大的冲突。

因此,整合医学的第一阶段,就是制定可遵循的法规以便统一监管。必须理清的是,法律、前提和实践,三者有不同的法律条规监管,而这个阶段的准则将传统医药并入系统,也就是在医疗保健的所有层面合法登记(法定登记)从业人员、生产场所、正规教育、设立研究和发展以及服务管道(初级医疗、二级医疗、三级医疗)。

整合的第二个阶段则协同定位(co-location)和独立前提(separate premise)两个模式,准绳是同意和相互了解,意即充分及准确地了解其他(医疗保健)的实践,共同驻地的相互转介和法定登记。

整合模式主要有三个价值链——供应链、服务链以及支持链:
供应链→物流支援、员工支援、医院病房(共用设施)等等,简言之就是一般的医疗基本设施。
服务链→保存/保全、治疗、术后护理(实践共存)
支持链→政策、保险、法律(不论是单独致力或分开管治,重点在于管制和责任)

【整合模式的优势/好处】
★协同定位
→优点:资源共享、避免重复/重叠而造成成本效益(可降低成本);改善可到达性;促进医疗品质(无缝缝针以及持续护理)、加速行政和紧急医疗服务程序
→缺点:增加营运和行政复杂性;需要克服立法障碍

★共存
→在同一设施(机构/建筑)里同时实践两种服务,每一项实践/服务各有法令和条规管制,优化传统医药和常规医疗的潜力

★分而管制
→优化传统医药服务和产品的安全与质量

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整合医学時代(上篇):谷胱甘肽和帕金森症
整合医学時代(中篇):马来西亚整合医学进程与推动政策